Inschrijven

Hier kunt u zich inschrijven als patiënt bij de huisarts.

Het inschrijven bestaat uit 3 delen:

  • persoonlijke gegevens
  • medische gegevens
  • toestemming voor het delen van informatie met andere zorgverleners

Let op: Vul deze formulieren voor elk gezinslid apart in.

    Personal data:





    Identification:

    Contact details:






    Emergency contact:


    Insurance:


    Pharmacy:

    Previous general practitioner:




    Do you give permission to request your medical file from your previous general practitioner?

    yesno

    Other...


    Can we send you an annual email with a number of questions about our practice and services?

    yesno

    Additional medical information:


    Are you familiar with...

    Are you allergic to...

    Do you use stimulants?



    Familial disorders

    brother / sister / father / mother

    Are you taking medication?

    Remarks?