Inschrijfformulier kinderen

U wilt uw kind inschrijven. U kunt hiervoor onderstaand inschrijfformulier gebruiken.

Het inschrijfformulier bestaat uit 3 delen:

  1. persoonlijke gegevens
  2. medische gegevens
  3. toestemming voor het delen van informatie met andere zorgverleners

Let op: Vul deze formulieren voor elk kind apart in.

Let op: Zorg bij pasgeborenen voor contact met de zorgverzekeraar voor inschrijving.

You can find an English version here »

    Persoonlijke gegevens van het kind:





    Identificatie:

    Ouder(s) / Verzorger(s):




    Contactgegevens:






    Contact voor noodgevallen:


    Verzekering:



    Apotheek:

    Vorige huisarts:




    Geeft u toestemming om het medisch dossier op te vragen bij de vorige huisarts?

    janee

    Overig:


    Gaat u akkoord met het ontvangen van enquêtes t.b.v. kwaliteitsmetingen voor Huisartsenpraktijk het Zand (dit gebeurt vanuit de organisatie Qualizorg)

    janee